e-Fluxo
Sistema Digital de Fluxos em Saúde
Nome do(a) Paciente:
Campo obrigatório.
Nº Prontuário:
Campo obrigatório.
Data de Nasc.:
Data inválida ou não preenchida.
Idade:
Bairro:
Selecione...
Caiubura
Sítio São João
Jd. Vicente de Carvalho
Albatroz II
Jd. Veleiros
Centerville
Centro
Jd. Paulista
Albatroz I
Maitinga
Mangue Seco
Rio da Praia
Jd. das Canções
Jd. Ana Paula
Buriqui Costa Nativa
Jd. Raphael
Chácaras
Vista Linda
Indaiá
Riviera
São Lourenço
Guaratuba
Costa do Sol
Itaguá
Morada da Praia
Balneário Mogiano
Boracéia
Terras Indígenas do Rio Silveira
Campo obrigatório.
Gênero:
Selecione
Masculino
Feminino
Trans Masculino
Trans Feminino
Outro
Campo obrigatório.
Campo obrigatório.
Campo obrigatório.
Campo obrigatório.
Telefone:
Campo obrigatório.
Solicitação:
Selecione
Avaliação Diagnóstica
Avaliação Terapêutica
Renovação de Receita
Outro
Campo obrigatório.
Campo obrigatório.
Resumo do Histórico Clínico (HDA) / Observações:
Campo obrigatório.
Status da Demanda/Diagnóstico:
Selecione
Hipótese Diagnóstica
Laudo Temporário
Laudo Permanente
Campo obrigatório.
CID:
Campo obrigatório.
Classificação de Quadro
(nível de comprometimento funcional e de autonomia):
Selecione
Leve - vive com autonomia
Moderado - necessita de auxílio para algumas tarefas
Grave - necessita de suporte e auxílio integral
Excepcional
Campo obrigatório.
Tipo de Demanda/Diagnóstico:
Selecione a Classificação primeiro
Campo obrigatório.
Descreva o quadro de saúde:
Unidades de Saúde para Adequação de Fluxo:
ESF
Vila do Bem Boraceia
UNIBEM
Saúde da Mulher
CIBE
SER
CAPS
Central de Regulação
Assoc. Guaratuba
É necessário selecionar ao menos uma das unidades para adequar o fluxo
Medicação em Uso?
NÃO
SIM
Campo obrigatório.
Campo obrigatório.
Especialidade Solicitada:
(a avaliação da solicitação pode ser triada no equipamento)
Selecione
Acupunturista
Alergista
Assistente Social
Cardiologista
Dentista
Dermatologista
Endocrinologista
Enfermeiro
Equipe Multi Profissional
Equoterapia
Fonoaudiólogo
Fisioterapia
Gastroenterologista
Ginecologista Obstetra
Médico da Família / Generalista
Médico Nuclear
Médico Vascular
Neurologista
Nutricionista
Oftalmologista
Ortopedista / Traumatologista
Otorrinolaringologista
Psicólogo
Pneumologista
Psicopedagogo
Psiquiatra
Terapeuta Ocupacional
Urologista
Outra Especialidade
Campo obrigatório.
Campo obrigatório.
Campo obrigatório.
Classificação de Prioridade / Risco:
Selecione
Alta – Urgência
Média – Não urgente
Baixa – Atendimento eletivo
Campo obrigatório.
Descreva a justificativa de prioridade:
Campo obrigatório.
Data do Encaminhamento:
Campo obrigatório.
A data do encaminhamento não pode ser anterior à data de nascimento do paciente.
A data do encaminhamento não pode ser posterior à data de preenchimento do formulário.
Gerar Fluxo
Salvar/Imprimir Encaminhamento
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Assinatura e carimbo
Criado e desenvolvido por Dr. Bruno Gonçalves dos Santos
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